All’ASL di    

Tramite il SUAP del Comune di	

_____________________________

_____________________________	
Compilato a cura del SUAP:

Pratica	________________________	
		del	________________________	
	Protocollo	________________________	
	 Notifica ai fini della registrazione (art. 6, Reg. CE n. 852/2004)	
Indirizzo
  ___________________________________________

PEC / Posta elettronica
____________________________________________

Notifica ai fini della registrazione
(art. 6, Reg. CE n. 852/2004)

RELATIVA A:	
  Avvio dell’attività    (Riquadro 1)
  Subingresso    (Riquadro 2)
  Modifica della tipologia di attività    (Riquadro 3)
  Cessazione o sospensione temporanea dell’attività  (Riquadro 4)	

1 – AVVIO DELL’ATTIVITA’	
1.1. Identificazione dello stabilimento   (Informazione ripetibile nel caso di più stabilimenti)
Il/la sottoscritto/a 

Cognome _______________________________________  Nome _______________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 

NOTIFICA l’avvio dell’attività:
 in sede fissa 
 senza sede fissa (es. ambulante, broker) per cui indica la sede in cui è possibile effettuare il controllo di documenti e attrezzature   
    con sede in  ____________________________________  prov. |__|__| località  ____________________________________
    C.A.P.          |__|__|__|__|__|   Stato ______________________________________________________________________
    indirizzo _______________________________________________________________________________   n.  _________    
    Telefono fisso / cell. ______________________________________ fax.    ______________________________________
    Altro domicilio elettronico per invio delle comunicazioni inerenti la pratica _________________________________________	

1.2. Tipologia di attività    		
 Produzione primaria (non destinata all’autoconsumo e non già registrata in altri elenchi) 
|__| Raccolta di vegetali spontanei
|__| Raccolta di funghi e tartufi
|__| Produzione di vegetali (permanenti o non permanenti)
|__| Centro di raccolta selvaggina cacciata
|__| Caccia
|__| Pesca
|__| Imbarcazioni da pesca
|__| Imbarcazioni raccolta molluschi
|__| Raccolta molluschi
|__| Vendita diretta di uova al consumatore finale
|__| Vendita di latte crudo in allevamento

 Produzione/trasformazione di alimenti anche di origine animale per vendita al dettaglio (registrazione ai sensi del regolamento CE n. 852/2004) 
|__| Produzione di vegetali pronti all’uso e precotti
|__| Produzione di vegetali congelati
|__| Produzione di vegetali secchi e/o tostati comprese le spezie
|__| Lavorazione del tè, caffè, zucchero ed altri vegetali per infusi
|__| Produzione di bevande alcoliche
|__| Lavorazione di cereali, semi, legumi e tuberi
|__| Produzione di succhi/bevande di frutta e/o ortaggi
|__| Produzione di oli e grassi vegetali
|__| Produzione di conserve e semiconserve vegetali
|__| Macellazione ed eviscerazione di prodotti della pesca presso aziende di acquacoltura
|__| Macellazione di avicunicoli presso aziende agricole e agrituristiche
|__| Lavorazione carne, prodotti e preparazioni a base carne connesso a esercizio di vendita a sede fissa
|__| Lavorazione carne, prodotti e preparazioni a base carne connesso a esercizio di vendita ambulante
|__| Lavorazione prodotti della pesca connesso a esercizi di vendita a sede fissa
|__| Lavorazione prodotti della pesca connesso a esercizi di vendita ambulante
|__| Raccolta (centro conferimento) e lavorazione di prodotti dell'apiario (esclusa prod. primaria)
|__| Produzione di prodotti a base di latte (in impianti non riconosciuti) connessa alla vendita al dettaglio
|__| Produzione di alimenti in cucina domestica (home food)

 Prodotti da forno e di pasticceria, gelati e piatti pronti - Produzione, trasformazione e congelamento
|__| Produzione di pasta fresca 
|__| Produzione di pasta secca, di cuscus e di prodotti farinacei simili    
|__| Produzione di pane, pizza e altri prodotti da forno freschi e secchi, piadina, ecc
|__| Produzione di prodotti di pasticceria freschi e secchi
|__| Produzione di prodotti di gelateria (in stabilimenti registrati ai sensi del reg. 852/2004)
|__| Produzione di cacao, cioccolato, caramelle e confetterie
|__| Produzione di cibi pronti in genere (prodotti di gastronomia, di rosticceria, di friggitoria, ecc.)
|__| Produzione di alimenti in cucina domestica (home food)	 Ristorazione collettiva e pubblica (registrazione ai sensi del regolamento CE n. 852/2004)
|__| Centri produzione pasti (compreso catering e banqueting) anche per Utenza Sensibile
|__| Centri produzione pasti (compreso catering e banqueting) anche per Utenza NON Sensibile
|__| Somministrazione pasti in mense per Utenza Sensibile
|__| Somministrazione pasti in mense per Utenza NON Sensibile
|__| Terminali di distribuzione
|__| Ristorazione con somministrazione diretta anche connessa con aziende agricole e del settore ittico
|__| Bar e altri esercizi simili
|__| Ristorazione in ambito di manifestazioni temporanee (fiere, sagre ecc.) non escluse dal regolamento 852/2004
|__| Home restaurant

 Commercio alimenti e bevande (registrazione ai sensi del regolamento CE n.852/2004)
|__| Cash & Carry
|__| Intermediari - senza deposito - broker
|__| Commercio all'ingrosso - con deposito 
|__| Commercio al dettaglio di alimenti e bevande in Esercizi di vicinato del settore alimentare 
|__| Commercio al dettaglio di alimenti e bevande in attività commerciali aventi le caratteristiche di Media struttura di vendita 
|__| Commercio al dettaglio di alimenti e bevande in attività commerciali aventi le caratteristiche di Grande struttura di vendita 
|__| Commercio al dettaglio per corrispondenza/internet 
|__| Commercio ambulante a posto fisso
|__| Commercio ambulante itinerante - autospaccio
|__| Depositi per distributori automatici di alimenti confezionati e bevande
|__| Distributori di acqua potabile trattata (casette dell'acqua e simili) 
|__| Distributore automatico di latte crudo
|__| Distributore automatico di alimenti confezionati e bevande 
|__| Vendita temporanea (anche nell’ambito di manifestazioni)

 Deposito alimenti e bevande conto terzi
|__| Deposito conto terzi di alimenti in regime di temperatura 
|__| Deposito conto terzi di alimenti non in regime di temperatura 
|__| Piattaforma di distribuzione alimenti
|__| Deposito funzionalmente connessi ad esercizi di vendita di alimenti in regime di temperatura 
|__| Deposito funzionalmente connessi ad esercizi di vendita non in regime di temperatura
 Trasporto alimenti e bevande conto terzi
|__| Trasporto conto terzi di alimenti in cisterna
|__| Trasporto conto terzi di alimenti in regime di temperatura controllata
|__| Trasporto conto terzi di alimenti non in regime di temperatura controllata

  Altro____________________________________________	

1.3. Inizio dell’attività

  Avvio contestuale alla data di notifica
  Avvio con decorrenza dal  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

(Eventuale)
  Termine dell’attività in data  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|	

1.4. Dichiarazioni 
Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR n. 445 del 2000 e Codice penale), sotto la propria responsabilità,

dichiara:

•	che l’esercizio possiede i requisiti minimi prestabiliti dal Reg. (CE) 852/2004 e dalle altre normative pertinenti in funzione dell’attività svolta;
•	di impegnarsi a comunicare tempestivamente eventuali modifiche relative all’attività e/o allo stabilimento, comprese eventuali modifiche relative al rappresentante legale;
•	di consentire i controlli nei locali da parte delle autorità competenti nel caso in cui l’esercizio dell’attività venga svolto presso la propria abitazione;
•	(Altro) _____________________________________________________________________________________________	

2 – SUBINGRESSO	
2.1. Dati dell’Operatore del Settore Alimentare (O.S.A.) subentrante:
Il/la sottoscritto/a 
Cognome _______________________________________  Nome _______________________________________ 
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 

notifica di subentrare all’O.S.A. ubicato presso il medesimo indirizzo e denominato:

Cognome e Nome oppure denominazione ditta _________________________________________________________  _______________________________________ 

C. F./Partita IVA ________________________________

di cui alla notifica/SCIA prot./n._____________________ del |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

2.2. Inizio dell’attività
  Avvio contestuale alla data di notifica
  Avvio con decorrenza dal  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
(Eventuale)
  Termine dell’attività in data |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|	

2.3. Dichiarazioni 
Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR n. 445 del 2000 e Codice penale), sotto la propria responsabilità,

dichiara:

•	che l’esercizio possiede i requisiti minimi prestabiliti dal Reg. (CE) 852/2004 e dalle altre normative pertinenti in funzione dell’attività svolta;
•	di impegnarsi a comunicare tempestivamente eventuali modifiche relative all’attività e/o allo stabilimento, comprese eventuali modifiche relative al rappresentante legale;
•	di consentire i controlli nei locali da parte delle autorità competenti nel caso in cui l’esercizio dell’attività venga svolto presso la propria abitazione;
•	(Altro) _____________________________________________________________________________________________	

3 – MODIFICA DELLA TIPOLOGIA DI ATTIVITA’	
3.1. Dati relativi alla nuova tipologia di attività
Il/la sottoscritto/a Cognome ____________________________________  Nome ____________________________________ 
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
Comunica la variazione dell’attività di cui alla notifica/SCIA prot./n._____________________ del |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| La/le attività aggiornata/e che sarà/anno svolta/e è/sono (spuntare tutte le voci pertinenti):	
 Produzione primaria (non destinata all’autoconsumo e non già registrata in altri elenchi) 
|__| Raccolta di vegetali spontanei
|__| Raccolta di funghi e tartufi
|__| Produzione di vegetali (permanenti o non permanenti)
|__| Centro di raccolta selvaggina cacciata
|__| Caccia
|__| Pesca
|__| Imbarcazioni da pesca
|__| Imbarcazioni raccolta molluschi
|__| Raccolta molluschi
|__| Vendita diretta di uova al consumatore finale
|__| Vendita di latte crudo in allevamento

 Produzione/trasformazione di alimenti anche di origine animale per vendita al dettaglio (registrazione ai sensi del regolamento CE n. 852/2004) 
|__| Produzione di vegetali pronti all’uso e precotti
|__| Produzione di vegetali congelati
|__| Produzione di vegetali secchi e/o tostati comprese le spezie
|__| Lavorazione del tè, caffè, zucchero ed altri vegetali per infusi
|__| Produzione di bevande alcoliche
|__| Lavorazione di cereali, semi, legumi e tuberi
|__| Produzione di succhi/bevande di frutta e/o ortaggi
|__| Produzione di oli e grassi vegetali
|__| Produzione di conserve e semiconserve vegetali
|__| Macellazione ed eviscerazione di prodotti della pesca presso aziende di acquacoltura
|__| Macellazione di avicunicoli presso aziende agricole e agrituristiche
|__| Lavorazione carne, prodotti e preparazioni a base carne connesso a esercizio di vendita a sede fissa
|__| Lavorazione carne, prodotti e preparazioni a base carne connesso a esercizio di vendita ambulante
|__| Lavorazione prodotti della pesca connesso a esercizi di vendita a sede fissa
|__| Lavorazione prodotti della pesca connesso a esercizi di vendita ambulante
|__| Raccolta (centro conferimento) e lavorazione di prodotti dell'apiario (esclusa prod. primaria)
|__| Produzione di prodotti a base di latte (in impianti non riconosciuti) connessa alla vendita al dettaglio
|__| Produzione di alimenti in cucina domestica (home food)
 Prodotti da forno e di pasticceria, gelati e piatti pronti - Produzione, trasformazione e congelamento
|__| Produzione di pasta fresca 
|__| Produzione di pasta secca, di cuscus e di prodotti farinacei simili    
|__| Produzione di pane, pizza e altri prodotti da forno freschi e secchi, piadina, ecc
|__| Produzione di prodotti di pasticceria freschi e secchi
|__| Produzione di prodotti di gelateria (in stabilimenti registrati ai sensi del reg. 852/2004)
|__| Produzione di cacao, cioccolato, caramelle e confetterie
|__| Produzione di cibi pronti in genere (prodotti di gastronomia, di rosticceria, di friggitoria, ecc.)
|__| Produzione di alimenti in cucina domestica (home food)	 Ristorazione collettiva e pubblica (registrazione ai sensi del regolamento CE n. 852/2004)
|__| Centri produzione pasti (compreso catering e banqueting) anche per Utenza Sensibile
|__| Centri produzione pasti (compreso catering e banqueting) anche per Utenza NON Sensibile
|__| Somministrazione pasti in mense per Utenza Sensibile
|__| Somministrazione pasti in mense per Utenza NON Sensibile
|__| Terminali di distribuzione
|__| Ristorazione con somministrazione diretta anche connessa con aziende agricole e del settore ittico
|__| Bar e altri esercizi simili
|__| Ristorazione in ambito di manifestazioni temporanee (fiere, sagre ecc.) non escluse dal regolamento 852/2004
|__| Home restaurant

 Commercio alimenti e bevande (registrazione ai sensi del regolamento CE n.852/2004)
|__| Cash & Carry
|__| Intermediari - senza deposito - broker
|__| Commercio all'ingrosso - con deposito 
|__| Commercio al dettaglio di alimenti e bevande in Esercizi di vicinato del settore alimentare 
|__| Commercio al dettaglio di alimenti e bevande in attività commerciali aventi le caratteristiche di Media struttura di vendita 
|__| Commercio al dettaglio di alimenti e bevande in attività commerciali aventi le caratteristiche di Grande struttura di vendita 
|__| Commercio al dettaglio per corrispondenza/internet 
|__| Commercio ambulante a posto fisso
|__| Commercio ambulante itinerante - autospaccio
|__| Depositi per distributori automatici di alimenti confezionati e bevande
|__| Distributori di acqua potabile trattata (casette dell'acqua e simili) 
|__| Distributore automatico di latte crudo
|__| Distributore automatico di alimenti confezionati e bevande 
|__| Vendita temporanea (anche nell’ambito di manifestazioni)
 Deposito alimenti e bevande conto terzi
|__| Deposito conto terzi di alimenti in regime di temperatura 
|__| Deposito conto terzi di alimenti non in regime di temperatura 
|__| Piattaforma di distribuzione alimenti
|__| Deposito funzionalmente connessi ad esercizi di vendita di alimenti in regime di temperatura 
|__| Deposito funzionalmente connessi ad esercizi di vendita non in regime di temperatura
 Trasporto alimenti e bevande conto terzi
|__| Trasporto conto terzi di alimenti in cisterna
|__| Trasporto conto terzi di alimenti in regime di temperatura controllata
|__| Trasporto conto terzi di alimenti non in regime di temperatura controllata

  Altro____________________________________________	

3.2. Decorrenza delle modifiche

  Avvio contestuale alla data di notifica
  Avvio con decorrenza dal  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|	

3.3. Dichiarazioni 
Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR n. 445 del 2000 e Codice penale), sotto la propria responsabilità,

dichiara:

•	che l’esercizio possiede i requisiti minimi prestabiliti dal Reg. (CE) 852/2004 e dalle altre normative pertinenti in funzione dell’attività svolta;
•	di impegnarsi a comunicare tempestivamente eventuali modifiche relative all’attività e/o allo stabilimento, comprese eventuali modifiche relative al rappresentante legale;
•	di consentire i controlli nei locali da parte delle autorità competenti nel caso in cui l’esercizio dell’attività venga svolto presso la propria abitazione;
•	(Altro) _____________________________________________________________________________________________	

4 – CESSAZIONE O SOSPENSIONE TEMPORANEA DELL’ATTIVITA’	
Il/la sottoscritto/a Cognome ______________________________________  Nome _____________________________________ 
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
Comunica che l’attività di cui alla notifica/SCIA prot./n._____________________ del |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
Presso lo stabilimento
    con sede in  ____________________________________  prov. |__|__| località  ____________________________________
    C.A.P.          |__|__|__|__|__|   Stato ______________________________________________________________________
    indirizzo _______________________________________________________________________________   n.  _________    

   cesserà in data |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
   sarà sospesa temporaneamente dal |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| al |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|	

Note:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Data____________________              Firma_________________________________________

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI ( Art. 13 del Reg. UE n .2016/679 del 27 aprile 2016)

Il Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016 stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art.13 del Regolamento, si forniscono le seguenti informazioni:

Titolare del Trattamento: Comune di__________________________________________________________________
(nella figura dell’organo individuato quale titolare)

Indirizzo_________________________________________________________________________________________
Indirizzo mail/PEC_________________________________________________________________________________

Finalità del trattamento. Il trattamento dei dati è necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento. Pertanto i dati personali saranno utilizzati dal titolare del trattamento nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.

Modalità del trattamento. I dati saranno trattati da persone autorizzate, con strumenti cartacei e informatici.

Destinatari dei dati. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti dalla Legge 7 agosto 1990, n. 241 (Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi), ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art.71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa).
Responsabile del trattamento________________________________________________________________________

Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso e di rettifica dei dati personali nonché ha il diritto di presentare reclamo al Garante per la protezione dei dati personali. Ha inoltre il diritto alla cancellazione dei dati e alla limitazione al loro trattamento nei casi previsti dal regolamento.
Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al Comune di_____________________________indirizzo mail_____________________________________________________________________________________
Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo mail________________________________________

Periodo di conservazione dei dati. I dati personali saranno conservati per un periodo non superiore a quello necessario per il perseguimento delle finalità sopra menzionate o comunque non superiore a quello imposto dalla legge per la conservazione dell’atto o del documento che li contiene.

   Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.